실손보험 보장에 따른 과잉의료로 건강보험 재정이 낭비되고 있다. 부당청구로 건강보험이 낭비되는 일이 없도록 관리 강화에 나서야 한다는 지적이다.
17일 국회 보건복지위원회 국정감사에서 정기석 국민건강보험공단 이사장은 ‘실손보험은 국민의 의료비 부담을 경감해 주는 역할을 하지만 불필요하거나 과다한 의료 이용을 유발하기도 한다’는 김남희 더불어민주당 의원에 질의에 “본인부담금 상한제가 중복 적용되지 않도록 제도 개선방안을 검토하겠다”고 답했다.
김 의원에 따르면 지난해 기준 4000만 명이 실손보험에 가입했고, 우리나라 총 진료비 133조원 중 14조원(10.6%)을 부담하고 있다. 지난 5월 감사원은 5년간 실손보험과 건강보험 청구자료를 분석해 실손보험 가입자의 의료이용 행태가 건강보험 재정에 미치는 영향을 평가했다.
분석 결과, 실손보험 가입자는 비가입자보다 입원과 외래 등 의료서비스를 더 많이 이용하는 것으로 나타났다. 2022년 기준 실손보험 가입자의 추가 의료 이용으로 총 진료비용은 약 12조원에서 23조원, 건강보험 재정 부담은 3조8000억원 내지 10조9000원이 추가 발생한 것으로 나타났다.
실손보험 가입 시 암, 당뇨 등 질환을 고지할 의무가 있는 환자가 이를 숨기고 실손보험에 가입한 뒤 건강보험으로 진료를 받으면서 실손보험에는 다른 병상으로 보험을 청구한 건수가 154만 건에 달했다. 실손보험 약관상 보상이 제외된 정신질환, 비만 등에 대해 건강보험에는 해당 상병으로 청구하고, 실손보험에는 상병명을 변경 청구한 건수가 102만 건 있었고, 입원 일수가 불일치하는 사례도 다수 있었다.
김 의원은 “실손보험은 수익을 극대화하고자 하는 일부 병원의 이해관계와 맞물려 부당 청구가 이뤄지기도 했고, 이로 인해 건강보험 재정에 악영향을 미치는 부작용이 있다”며 “동일 진료임에도 의료기관들이 건보와 실손에서 각각 다른 병명으로 청구해 건강보험을 통해선 통상적인 요양급여 비용을 받고, 실손으로 더 많은 보험금을 받아낸 사례가 있었다”고 설명했다.
건강보험 본인부담금 상한제 환급금과 실손보험금의 이중 지급도 과잉진료를 부추기는 요인으로 꼽혔다. 실손보험에 가입한 환자가 의료서비스를 과다 이용하고 실손보험금과 건강보험 환급금을 동시에 받아 이중으로 금전적 이익을 얻는 사례가 발생하고 있는 것이다. 김윤 민주당 의원은 “실손보험의 심사와 건강보험의 심사를 연계하는 것으로 해결할 수 있다”며 “그러면 허위 부당청구가 불가능해지고, 과잉진료를 억제할 수 있는 투명한 심사가 가능하다”고 주장했다.
정 이사장은 “실손보험 문제는 정말 심각하다고 생각한다. 본인부담상한제에 2조5000억원이 지출되고 있다”면서 “할 수 있는 범위 내에서 제도 개선을 추진하고 관려 부처와 협의하겠다”고 했다.
